El expediente clínico es una
herramienta fundamental de los profesionales de la salud. En él se plasman los
aspectos relevantes de la salud del paciente. Un expediente clínico incluye
registro, historia clínica, diversas notas referentes a la situación del
paciente, resultados de laboratorio y gabinete, carta de consentimiento
informado, hoja de notificación al ministerio público, hoja de trabajo social,
registro de transfusiones sanguíneas, entre otros.
Los objetivos que persigue la
elaboración del expediente clínico son el mejoramiento en la atención al
paciente, la prevención y promoción de su salud, el apoyo a la investigación y
a la docencia, la evaluación de la calidad de la atención, mejor gestión del
hospital, y es un documento con validez legal que revela la relación médico
paciente.
A lo largo de la historia se han
presentado diversos modelos del expediente clínico; Hipócrates resaltaba la
importancia de anotar en él las posibles causas de la enfermedad y sus
observaciones. Siglos más tarde, con el avance de la medicina, las
descripciones se enriquecieron con anatomía, histología, etc.
Lawrence Weed propuso más tarde el
expediente clínico orientado en problemas, cuyos componentes esenciales son los
datos iniciales, la lista de problemas, los planes de actuación, la evolución y
las hojas de monitorización. En este esquema cada problema debe basarse en la
mnemotecnia SOAP: subjetivo, lo que el paciente refiere; objetivo, lo que el
médico observa o mide; análisis, lo que el médico razona; y plan, lo que se
piensa hacer para resolver el problema.
En general, se distinguen 2 tipos de
expediente: el cronológico tradicional y el expediente clínico orientado a
problemas. El expediente actual es una combinación de ambos modelos, sin
embargo, depende de cada institución. En México el expediente que más predomina
es el hecho en papel, con sus múltiples fallas: mala legibilidad,
desorganización, incompleto, consume mucha papelería y espacio, sólo puede ser
usado por una persona a la vez.
Es por todos los defectos de un EC en
papel que actualmente ya existen los expedientes clínicos electrónicos, que
además de todos los atributos de un expediente normal, también permiten la
gestión de un único registro de salud longitudinal de cada paciente en formato
digital.
Las ventajas de un ECE son muchas, en
general permite compartir la información, facilita la toma de decisiones
médicas, mejora la calidad de la atención, apoya el proceso de investigación
médica, comunica la información médica de un paciente, entre otras, sin embargo,
las características más sobresalientes de los ECE son:
§ Sistemas de apoyo a
la decisión clínica.
§ Sistemas de
prescripción médica asistida.
§ Intercambio de
información de salud.
Un concepto similar al ECE, es el
sistema de información hospitalario, implementado por primera vez en 1950. Se
define como un sistema integrado de información diseñado para gestionar todos
los aspectos clínicos, administrativos, y financieros de un hospital, además
obtiene estadísticas de pacientes y datos epidemiológicos, y de salud pública.
Sus característica son: descentralización, simplificado, online, y flexible.
Por otro lado, las desventajas de los
ECE son el aumento de los errores médicos debido al mal diseño de las
interfaces, riesgo de errores de medicación, y deterioro de la relación
médico-paciente-computadora.
Los retos actuales del expediente
clínico son coordinar la atención médica con el sistema de salud nacional,
expandir las fronteras del EC, dotar a los pacientes de más poder en la toma de
decisiones clínicas, además de los factores económicos, de recursos humanos, y
administrativos.
En conclusión, los ECE deben integrar
sistemas de información y perseguir la mejora en la atención al paciente,
facilitar la toma de decisiones, volverse funcionales en varias partes del
mundo, facilitar la atención, compartir la información, entre otros.
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